Mandei a amostra e a citologia veio inconclusiva: o que pode ter acontecido?

Em resumo: uma citologia veterinária costuma voltar inconclusiva, ou "não diagnóstica", quando a lâmina não traz células suficientes, bem preservadas e representativas da lesão, ou quando falta o contexto clínico para interpretar o que foi visto. Boa parte desses fatores se decide na fase pré-analítica, isto é, na coleta, no preparo e na secagem das lâminas e no preenchimento da requisição, antes de a amostra chegar ao laboratório.

Quem atende rotina clínica conhece bem a cena: o paciente chega com um nódulo, você faz a punção, prepara as lâminas, envia tudo para o laboratório e, alguns dias depois, o laudo volta dizendo que o material não foi suficiente para um diagnóstico. Fica a sensação de tempo perdido, para você, para o tutor e principalmente para o paciente, que vai precisar de uma nova coleta ou de outro exame para seguir com a investigação.

Acontece, e com mais frequência do que se imagina. Um levantamento apresentado em um trabalho de mestrado da Universidade do Porto, com dados do laboratório veterinário CEDIVET, analisou quase 4 mil relatórios de citologia emitidos entre 2012 e 2015 e encontrou cerca de 22% de resultados inconclusivos, e o próprio trabalho cita estudos internacionais em que essa taxa passa de 30%.

Isso não significa, necessariamente, que "não tinha nada para ver". Em muitos casos a lesão tinha algo a mostrar, mas a lâmina não conseguiu contar essa história, e uma parte importante dessa diferença acontece antes de o material sair da clínica.

O que significa um resultado de citologia inconclusivo?

Um resultado inconclusivo é aquele em que o patologista clínico não consegue emitir uma interpretação segura a partir do que está na lâmina. Não é um laudo negativo, nem quer dizer que o animal está saudável, apenas indica que o material recebido não permitiu chegar a uma conclusão confiável.

No mesmo levantamento português, quando os pesquisadores compararam 78 citologias inconclusivas com a histopatologia dos mesmos casos, 91% das amostras eram acelulares ou tinham escassa celularidade, cerca de três em cada quatro apresentavam algum grau de contaminação por sangue e aproximadamente uma em cada quatro foi classificada como de má qualidade, por falta de esfregaço ou excesso de detritos.

Vale dizer também que nem tudo depende da coleta. Algumas lesões, como os tumores mesenquimais, liberam poucas células por natureza, e lesões muito vascularizadas tendem a vir com mais sangue, o que faz da citologia, nesses casos, um exame com limites que precisam ser conhecidos desde o início.

Por que a fase pré-analítica pesa tanto na citologia?

A fase pré-analítica é tudo o que acontece com a amostra antes da análise propriamente dita: a escolha do local de coleta, a técnica, o preparo das lâminas, a secagem, o acondicionamento, o transporte e as informações que seguem junto na requisição. Em qualquer exame laboratorial essa etapa importa, mas na citologia ela pesa ainda mais, porque o patologista vai trabalhar exatamente com o que foi colocado na lâmina, sem chance de recuperar células que não foram coletadas ou que se romperam no preparo.

Laboratórios de referência reforçam esse ponto. O australiano Vetnostics, por exemplo, lembra que a citologia depende do clínico mais do que qualquer outra modalidade de exame, tanto para fornecer o histórico quanto para escolher bem o local de coleta e preparar lâminas de boa qualidade, e uma revisão publicada no Veterinary Clinics of North America vai na mesma linha ao mostrar que o rendimento diagnóstico da citologia depende de uma coleta e de um esfregaço bem feitos.

Na prática, cinco pontos concentram boa parte da diferença entre uma lâmina que responde e uma que volta inconclusiva.

5 cuidados na coleta que podem mudar o resultado da citologia

1. O material: de onde veio a amostra?

A primeira pergunta que o laboratório faz ao receber uma lâmina é simples: de onde veio isso? Origem da amostra, região do corpo, tipo de lesão e técnica usada mudam a forma de ler as mesmas células, e quanto mais claro estiver o material enviado, mais contexto o patologista tem para interpretar.

A escolha do ponto de coleta também conta, e algumas orientações aparecem com frequência na literatura:

• quando há mais de uma lesão, priorizar as mais maduras e evitar áreas com necrose ou ulceração;

• em lesões heterogêneas, coletar de áreas diferentes;

• em linfadenopatia generalizada, puncionar ao menos dois linfonodos e evitar o centro dos que estão muito aumentados, que pode conter apenas restos necróticos;

• em lesões com conteúdo líquido, enviar o líquido, mas também aspirar o tecido ao redor, já que o líquido de cisto raramente fecha diagnóstico sozinho.

E um detalhe que parece pequeno: identificar cada lâmina com o nome do paciente e o local de coleta, de preferência a lápis na ponta fosca, porque a tinta da maioria das canetas, inclusive as permanentes, sai durante a coloração.

2. A quantidade: material suficiente, não necessariamente muito

Não se trata de mandar muito material, e sim material suficiente para avaliação. Poucas células significam pouca informação para trabalhar, e o levantamento português mostrou que, quando a celularidade é baixa, nem mesmo células bem preservadas dão ao patologista segurança para fechar uma interpretação.

Na punção aspirativa por agulha fina (PAAF), redirecionar a agulha algumas vezes dentro da lesão, sem retirá-la do tecido, ajuda a soltar mais células, e liberar a pressão negativa antes de retirar a agulha evita que o material se espalhe dentro da seringa. Em tecidos muito vascularizados ou frágeis, como baço, fígado, tireoide e linfonodos, a técnica sem aspiração, por capilaridade, costuma trazer menos sangue, o que importa porque o excesso de sangue dilui as células de interesse. Em lesões ulceradas ou exsudativas, limpar a superfície antes do imprint também melhora a adesão das células à lâmina.

3. O número de lâminas: uma só pode não representar a lesão

Uma lâmina pode não representar tudo o que está acontecendo na lesão, e mais material em lâminas bem preparadas aumenta a chance de encontrar o que importa. Por isso, muitos protocolos de coleta sugerem deixar seis ou mais lâminas limpas e prontas antes da punção e distribuir o material em mais de uma sempre que houver quantidade para isso.

A forma de preparar faz tanta diferença quanto o número. A recomendação mais comum é depositar uma pequena gota do material, encostando a ponta da agulha no vidro, e espalhar com uma segunda lâmina, sem pressão, como se faz em um esfregaço de sangue. Lâminas em que o material foi borrifado com força e não foi espalhado raramente são diagnósticas, porque as células se rompem no processo, e o esmagamento excessivo entre duas lâminas também costuma danificá-las.

Quando a clínica tem estrutura, corar uma das lâminas na hora para conferir se veio material suficiente permite repetir a coleta com o animal ainda no consultório. Nesse caso, vale enviar também ao menos uma lâmina sem coloração para o laboratório.

4. A fixação e a secagem: o detalhe que preserva (ou compromete) as células

Parece um detalhe de rotina, mas uma preparação inadequada pode comprometer a qualidade do material e, consequentemente, a leitura. Para as colorações rápidas mais usadas na citologia veterinária, a orientação habitual é secar as lâminas rapidamente ao ar, abanando, com ventilador ou com secador em temperatura morna, e só embalar quando estiverem completamente secas, já que lâminas guardadas ainda úmidas chegam ao laboratório com as células deformadas.

Outro cuidado frequente envolve o formol. Quando lâminas de citologia viajam na mesma embalagem que fragmentos de biópsia em formol, os vapores do fixador alteram as células e geralmente tornam a amostra não diagnóstica, por isso o ideal é enviar citologia e histopatologia em embalagens separadas, cada uma com sua requisição.

Como o protocolo de fixação pode variar conforme a coloração que o laboratório utiliza, na dúvida vale perguntar antes da coleta como a amostra deve chegar.

5. A informação clínica: a lâmina mostra as células, o contexto conta a história

As mesmas células podem significar coisas diferentes dependendo de onde e como foram coletadas. O trabalho português dá um bom exemplo: células epiteliais queratinizadas com alguma atipia são compatíveis com um processo reativo quando a coleta foi feita na superfície da lesão, mas levantam suspeita de neoplasia quando o material veio da aspiração de um tecido mais profundo.

Vale incluir na requisição:

• espécie, raça, idade e sexo do paciente;

• localização exata e tamanho da lesão (no estudo português, o tamanho foi a informação que mais faltou nas requisições);

• tempo de evolução e velocidade de crescimento;

• aspecto da lesão e presença de ulceração ou secreção;

• método de coleta utilizado;

• medicações em uso ou já administradas;

• resultados de exames de sangue, quando houver;

• a suspeita clínica.

Sem esse histórico, até uma amostra bem coletada pode perder parte do seu valor, porque o patologista deixa de ter como relacionar o que vê no microscópio com o que está acontecendo com o paciente.

Checklist rápido antes de enviar a amostra para citologia

• Mandei o material certo, do ponto mais representativo da lesão?

• Em quantidade suficiente, sem excesso de sangue?

• Em mais de uma lâmina, com o material bem espalhado e sem borrifar?

• Com as lâminas secas, identificadas a lápis e longe do formol?

• E com o contexto clínico completo na requisição?

E quando, mesmo assim, o resultado vem inconclusivo?

Pode acontecer mesmo com tudo bem feito, principalmente em lesões que esfoliam pouco ou que são muito vascularizadas. A citologia é excelente para diferenciar processos inflamatórios de neoplásicos e, em muitos casos, para indicar se uma neoplasia tende a ser benigna ou maligna, mas a graduação e a classificação mais específica de um tumor costumam exigir histopatologia.

Diante de um laudo inconclusivo, os caminhos mais comuns são repetir a citologia, corrigindo o que o próprio laudo apontar sobre a amostra, ou seguir para a biópsia com histopatologia quando a suspeita justificar. Conversar com o laboratório ajuda nessa decisão, porque o patologista pode indicar o que faltou e qual técnica tende a funcionar melhor para aquele tipo de lesão. No levantamento português, só cerca de 30% dos casos inconclusivos ganharam uma nova citologia, número que o próprio autor considerou baixo.

Perguntas frequentes sobre citologia inconclusiva

O que é uma citologia inconclusiva? É o resultado em que o laboratório não consegue emitir uma interpretação segura com o material recebido, geralmente por poucas células, células danificadas, excesso de sangue, falhas no preparo da lâmina ou falta de informações clínicas.

Citologia inconclusiva quer dizer que o animal não tem nada? Não. Um resultado inconclusivo não equivale a um resultado normal, apenas indica que a amostra não permitiu concluir, e a investigação deve continuar com nova coleta ou outro exame.

Quantas lâminas devo enviar para citologia? Não existe um número único, mas o ideal é preparar várias lâminas sempre que houver material, porque uma só pode não representar a lesão. O laboratório pode orientar a quantidade para cada tipo de coleta.

Preciso fixar a lâmina de citologia antes de enviar? Depende do protocolo e da coloração usados pelo laboratório. Para as colorações rápidas de rotina, o mais comum é secar rapidamente ao ar e enviar sem fixação adicional, mas vale confirmar com o laboratório antes da coleta.

Posso enviar a citologia junto com uma biópsia em formol? Na mesma embalagem, não. Os vapores de formol alteram as células da lâmina e podem tornar a citologia não diagnóstica, então cada amostra deve seguir separada, com sua própria requisição.

Vale a pena repetir a citologia depois de um resultado inconclusivo? Em muitos casos, sim, desde que a nova coleta corrija o que limitou a primeira. Quando a lesão é pouco esfoliativa ou a suspeita exige graduação, a histopatologia pode ser o próximo passo.

Uma boa resposta começa antes da lâmina chegar

Da próxima vez que pensar "eu mandei a amostra", vale pensar também se mandou o material certo, em quantidade suficiente, com as lâminas e a fixação adequadas e com o contexto clínico. Essas perguntas levam poucos minutos na clínica e podem poupar dias de espera, uma nova contenção do paciente e a frustração de um laudo que não ajuda a decidir.

Porque uma boa resposta começa antes da lâmina chegar ao laboratório.

Ficou com dúvida sobre coleta, preparo ou envio de amostras? Fale com a equipe da Laborlife antes da próxima coleta e combine o melhor jeito de a sua amostra chegar até a gente.

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